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Provincia/Pais:


1 - EXPOSICIÓN DEL PACIENTE, DE SU
PATOLOGÍA / SINTOMATOLOGÍA:


2 - ANTECEDENTES PERSONALES/FAMILIARES:


3 - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:


4 - ¿PREGUNTAS DEL PACIENTE?:


 

AUTORIZACIÓN DEL PACIENTE

De conformidad a lo previsto en la ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, y con la finalidad de facilitar el ejercicio de los derechos, entre otros, los de acceso, rectificación y cancelación de los datos, y el cumplimiento de las obligaciones, se informa al paciente anteriormente mencionado de la inclusión de los datos de carácter personal, que ha suministrado en ficheros automáticos, que podrán ser objeto de cesión a ficheros de terceros, consintiendo así mismo mediante el envío del presente documento.

 

 



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